原因不明腎病

 

門診裡，他是一位看起來還算健康的上班族。四十多歲，不抽菸，體型略微發福，血壓在公司健檢「還好」，空腹血糖也正常。某一年健檢報告上多了一行小小的紅字
「估算腎絲球過濾率 55」。
再追蹤、再抽血、再照超音波，三個月過去，數字仍在 50 出頭徘徊，尿蛋白微微偏高。
「醫生，我到底是怎麼搞壞腎的？」
他問得很認真。糖尿病沒有，高血壓也不算嚴重，沒有腎結石史，家族裡也沒有人洗腎。檢驗和影像一輪查下來，沒有典型的腎絲球腎炎樣貌，也看不到多囊腎或長期阻塞的證據。
病歷上的「診斷」一欄，只好暫時寫上：慢性腎臟病，原因未明。

對醫師來說，「原因不明」並不是一句輕鬆的話。KDIGO 2024 慢性腎臟病指引特別強調，診斷 CKD 時，除了 G 與 A 的分期，更要盡可能釐清 C，也就是 cause，這個原因會影響預後、風險評估與治療選擇〔1〕。指引建議，必須動員完整的病史、家族史、用藥、職業與環境暴露，搭配血液檢驗、尿液分析、影像學，有需要時甚至包括基因檢測與腎臟切片〔1〕。

世界各地最新資料顯示，二〇二一年的慢性腎臟病患者估計已達約 6.7 億人，其中糖尿病、高血壓相關腎病仍是主要族群，負擔持續上升〔2〕。在台灣，終末期腎病的發生率長年名列世界前茅，透析病人當中，糖尿病腎病約占四成五，是最常見原因〔3〕。 但在所有統計表的角落，總有一欄寫著「原因不明」或「其它」，提醒我們，還有一群腎臟悄悄壞掉的人，醫學目前說不出一個漂亮的名字。

實務上，「原因未明」不等於沒有做事，而是指「在合理的檢查範圍內，仍找不到單一明確病名」。KDIGO 2024 建議，凡是 eGFR 小於 60 持續超過 3 個月，或尿白蛋白肌酐比值大於等於 30 mg/g，都應視為 CKD，並追問以下幾個線索〔1〕：是否曾有肉眼血尿、嚴重水腫、急性腎損傷住院史、長期使用止痛藥或中草藥、是否有 B 型或 C 型肝炎、紅斑性狼瘡等系統性疾病。影像方面，看腎臟大小是否萎縮、皮質是否變薄，有沒有腎結石或長期阻塞的跡象。部分年輕患者或家族有多人洗腎者，則要想到遺傳性腎病，必要時可考慮基因檢測。

在門診裡，我常和病人一起把「還能再查的事情」列成一張簡單的表格，讓他知道我們並不是草率地寫下「原因不明」。

面向	建議檢查與動作	幫病人解讀的重點
腎功能與蛋白尿	血清肌酐計算 eGFR、尿蛋白、尿白蛋白肌酐比	eGFR 小於 60 或 UACR 大於等於 30 即屬 CKD，需追蹤超過 3 個月確認慢性變化
影像	腎臟超音波	萎縮、多囊、水腫或阻塞，都暗示不同病因
免疫與感染	ANA、補體、肝炎、HIV、部分感染指標	排除全身性自體免疫疾病與慢性感染
用藥與暴露	詳細問診，必要時轉職業醫學評估	長期止痛藥、重金屬、有機溶劑、高熱環境等皆需注意
進一步診斷	腎臟切片、基因檢測（依年齡與臨床表現）	不是人人需要，但在年輕、進展快或表現不典型者很重要

即便如此，答案有時仍然模糊。全球近年注意到一種「原因未明的慢性腎病」，常出現在炎熱地區的甘蔗或稻田工人，沒有明顯糖尿病與高血壓，卻在中壯年就走向腎衰竭，被稱為 CKD of unknown etiology。研究推測，長期高溫勞動、反覆脫水，合併農藥或重金屬暴露，可能一起傷害了腎小管〔4〕。 也有學者提出，在台灣部分沿海與農業地區，可能存在類似的現象，例如慢性鉛、鎘暴露，或反覆的鉤端螺旋體感染，使腎臟慢慢纖維化〔5〕。 對個別病人而言，我們能做的，是誠實地說明「目前醫學還不能百分之百確定」，同時與公衛與職業醫學同仁合作，去追查那條更長的線索。

當原因無法被精準命名，照顧並不會因此打折。無論病名是否華麗，慢性腎臟病的共同原則仍然成立。血壓盡量維持在 130 80 以下，必要時使用腎素血管張力素系統阻斷劑，在有蛋白尿時可進一步保護腎臟；糖尿病患者則優先考慮具有腎心保護證據的降糖藥物，例如 SGLT2 抑制劑與 GLP 1 受體促效劑〔1,3,6〕。 飲食上控制鹽分與過量蛋白攝取，避免來路不明的成藥與偏方，定期追蹤腎功能與尿蛋白變化，例如每 3 到 6 個月檢驗一次。比起急著為疾病貼上一個絕對的名字，這些日常的、累積起來的選擇，更能真正改變腎臟未來的走向。

身為醫師，我常覺得，「不知道」是門診裡最難開口的兩個字。說出口，似乎承認自己的有限；不說，病人心裡卻永遠空著一個問號。慢性腎臟病原因未明，像一本少了開頭與結局的小說，讀起來不那麼踏實。但故事仍然可以往前寫。透過規律的生活、謹慎的用藥、與醫療團隊的互信，在缺乏標題的情況下，仍然替腎臟爭取更多章節。也許醫學無法為每一顆腎找到名字，卻可以陪伴每一個人走好手上這一段路。

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參考文獻

1. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):684 701.

2. Wang Y, et al. Global burden of chronic kidney disease and risk factors, 1990 2021: an update from the Global Burden of Disease Study 2021. Front Public Health. 2025;13:1542329.

3. Lin YC, Cheng BC, et al. Epidemiological characteristics of diabetic kidney disease in Taiwan. J Diabetes Investig. 2021;12(8):1467 1477.

4. Kupferman J, et al. CKD of unknown etiology: Is Taiwan another hotspot. Kidney Int Rep. 2023;8(10):101602.

5. Yang HY, et al. Leptospirosis as a neglected cause of chronic kidney disease of unknown etiology. Data and perspective from Taiwan Society of Nephrology spotlight. 2022.

6. Taiwan Society of Nephrology, Diabetes Association of the Republic of China. 2024 Taiwan clinical practice guideline for diabetic kidney disease. J Formos Med Assoc. 2025;124(4):e1 e35.