當水也成為負擔
那天門診來了一位熟悉的老病人阿宏，七十歲，慢性腎臟病第四期合併心臟衰竭。坐下時他喘了口氣，拿出一張記錄表：「醫師，我每天都記水，但還是腫、還是喘。到底我該喝多少水？」這個問題，其實比看起來難得多。
對一般人而言，水是生命最單純的象徵；但對於腎臟或心臟病患者，它卻可能是一種負擔。當腎臟功能下降，身體排水的能力減弱；當心臟衰竭，循環系統無法有效將血液回流，水分就滯留在組織間，成為腳腫、喘、夜間頻尿的原因。水，不再只是解渴的東西，而是一種需要精算的「藥」。
臨床上，我們會根據病人的體重變化、尿量與心臟功能來調整水分攝取。對於有尿的慢性腎臟病患者，建議的液體總攝取量通常是前一日尿量加上500到800毫升（KDIGO 2024 CKD 指南建議以維持體液平衡為原則）(1)。若合併心衰竭，根據歐洲心臟學會（ESC）2023年指引，出現反覆水腫或低鈉血症者，每日液體可限制在1.5到2公升以內(2)。
但這些數字不是公式，而是一種對身體現況的回應。若病人透析中，則需再扣除透析間體重上升的許可範圍。以下是一個簡化的參考表格：
| 狀況 | 每日建議液體攝取量 | 說明 |
|---|---|---|
| 有尿之慢性腎臟病 (非心衰) | 前一日尿量 + 500–800 mL | 視浮腫與血鈉調整 |
| 慢性心衰竭 (無嚴重低鈉血症) | 約 1.5–2 L | 配合鹽分限制 |
| 合併低鈉血症或反覆水腫 | 約 1–1.5 L | 視臨床狀況調整 |
| 透析病人 | 透析間體重上升 ≤ 2–3 kg | 限制依體重變化計算 |
除了喝的水，湯、粥、果汁、冰品都算進液體總量。許多病人忽略這點，以為「少喝水」就能控制體重，結果又因口乾而過度含冰塊、吃多汁水果，仍造成負擔。另一個常見誤區是過度限制導致脫水與腎前性高氮血症，使腎功能反而惡化。醫師在意的不是「喝多或喝少」，而是身體是否能代謝那一口水。
我常告訴病人，觀察自己最好的方式是每天量體重與記尿量。若體重在短期內增加超過兩公斤、腳變緊、呼吸變急，這都是水分滯留的信號；反之，若頭暈、口乾、血壓偏低，可能水分太少。身體會說話，只是我們要學會聽。
醫學的細節，最後回到一個簡單的問題：什麼叫做「剛好」？對健康的人，是喝到解渴；對病人，則是讓身體不再吃力。那天看完診，阿宏笑著說：「我終於懂了，原來喝水也要有節奏。」我點點頭。當腎臟與心臟都在掙扎時，節制，正是一種有效防護。
參考文獻
- 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2024;105(Suppl 2):S1–S150.
- 2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2023;44(36):3626–3720.
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